SOCIÉTÉ HISTORIQUE ACADIENNE DE PUBNICO-OUEST
(ACADIAN HISTORICAL SOCIETY OF WEST PUBNICO)

To become a member of the Acadian Historical Society of West Pubnico fill out the form below and mail it to this postal address found on the bottom of the membership form.  If you want to make a donation to the Acadian historical society of West Pubnico fill out the second form on this page.

FORMULAIRE DE MEMBRES / MEMBERSHIP

Toute personne, sans distinction d’âge, de race ou de lieu de résidence, peut être membre de la Société, en donnant son nom et sa cotisation de 10,00$ par année (pour une personne ou pour un couple) à la Société, pourvu qu’elle soit intéressée à promouvoir les buts de la Société et que sa candidature ait été approuvée par le conseil d’administration de la Société. La cotisation est due le premier de chaque année.

Nom/Name_______________________ Nom de l’épou(x)(se)/Spouse__________________________

Adresse__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Numéro de téléphone/Telephone:___________________________________

Montant envoyé/Amount enclosed__________$

Numéro de télécopieur/Fax :_______________________________________

Numéro de couriel/Email :_________________________________________

Renouvellement/Renewal ________ Nouveau(x) membre(s)/New member_________

NOTEZ ; tout chèque doit être fait payable à la :
Cheque payable to:

Société historique acadienne de Pubnico-Ouest
C.P. 92
Pubnico-Ouest, N-É
B0W 3S0

FORMULAIRE DE DON / DONATION FORM

Non/Name _________________________________________________________________________

Adresse/Address____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Code postale/Postal Code ________________

Téléphone/Telephone ____________ (b) ___________(h)____________(fax)

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Veillez trouvez ci-joint _________$, ma contribution à la Société historique acadienne de Pubnico-Ouest.

Indiquez si vous désirez recevoir un reçus pour fin d’impôts, Revenu Canada: ____ Oui ____ Non

Indiquez si vous désirez que la Société publie votre nom comme donateur: ____ Oui ____ Non

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Please find enclosed $_________ as my contribution to the Société historique acadienne de Pubnico-Ouest.

Please indicate if you wish to receive a Revenue Canada Income Tax Receipt: ____ Yes ____ No

Please indicate if you want your name to be published, on future documents, as a donor: ____ Yes ____ No